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东科圣康医学科普分享：骨科常见疼痛的处理
疼痛，是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行***控制，连续的疼痛刺激可引起中枢神经系统爆发病理性重构，急性疼痛有可能生长为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不可是患者的一种痛苦感受体验，并且会严重影响患者的躯体和社会功效，延长住院时间，增加医疗用度，使患者无法加入正常的生活和社交运动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。
这里，对疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。 
普通骨科疼痛部位图示
一
疼痛的分类
1. 凭据疼痛连续的时间和性质分：
急性疼痛：新近爆发并可能短期保存（3个月内）的疼痛。
慢性疼痛：连续3个月的疼痛。
2. 凭据病理学机制分：
伤害感受性疼痛：指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。
神经病理性疼痛：由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征。
二
疼痛的判定及评估
在疼痛诊断与评估历程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否保存以下情况：
(1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、熏染、骨折及神经损伤等;
(2)影响康复的精神和职业因素，包括:对疼痛的态度、情感、 职业特点等。关于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。
三
疼痛的处理目的及原则
(一 )疼痛的处理目的：
1. 解除或缓解疼痛；
2.改善功效 ；
3.减少药物的不良反应 ；
4.提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。
(二 )疼痛的处理原则：
1.重视健康宣教:疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其相同，以获得患者的配合，抵达理想的疼痛治疗***。
2.选择合理评估:对急性疼痛而言，疼痛评估要领宜简单。如需要量化疼痛的水平，可以选择量化要领。
3.尽早治疗疼痛:疼痛一旦酿成慢性，治疗将越发困难。 因此，早期治疗疼痛十分须要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺引爆发前给予镇痛治疗。
4.提倡多模式镇痛:将作用机制差别的药物组合在一起， 发挥镇痛的协同或相加作用，降低简单用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加速起效时间和延长镇痛时间。
目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联适用于神经阻滞。但应注意便面重复使用同类药物。
5.注重个体化镇痛:差别患者对疼痛和镇痛药物的反应保存个体差别，因此镇痛要领应因人而异，不可机械地套用牢固的药物计划。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量抵达***的镇痛***。
四
骨科疼痛处理的常用要领
(一 )非药物治疗：
包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、 针灸、推拿、经皮电刺激疗法)、疏散注意力、松开疗法及自我行为疗法等。
非药物治疗对差别类型疼痛有差别的治疗***及注意事项，应凭据疾病及其进展选择差别的治疗要领。
（二）药物治疗
1.局部外用药物：
种种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以***缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨枢纽炎、类风湿枢纽炎等疾病引起的疼痛。
2.全身用药：
（1）对乙酰氨基酚：
可抑制中枢神经系统合成前列腺素，爆发解热镇痛作用，日剂量不凌驾4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻中度疼痛。
（2） NSAIDs：
可分为古板非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方法包括口服、注射、置肛等。
选用 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。
注意事项：
如患者爆发胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜�；ぜ撩姿髑傲写�(misoprostol)等胃肠道�；ぜ�，或使用选择性COX-2抑制剂。
应用NSAIDs时，关于心血管疾病高�；颊�，应权衡疗效和***性因素。
应注意制止同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道***性纪录好的NSAIDs药物。
（3）阿片类镇痛药：
主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、吗啡、芬太尼等。
阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及太过镇静、呼吸抑制等。
阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应实时检测患者疼痛水平，以调解其剂量，制止药物依赖。
（4）复方镇痛药：
由两个或多个差别作用机制的镇痛药组成，以抵达协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不凌驾2000 mg 。
（5）关闭疗法：
是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混淆注射到病变区域，如枢纽、筋膜等。
临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。
应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。
（6）辅助药物：
包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药。
五
骨骼肌肉疼痛处理流程
主要包括：
①评估病史、体格检查等；
②制定疼痛处理计划；
③剖析疼痛、镇痛***和不良反应；
④须要时修改疼痛处理计划；
⑤健康宣教及重复评估。
六
骨科围手术期疼痛处理
骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。
围手术期镇痛的目的：
(1)减轻术后疼痛，提高患者的生活质量;
(2)提高患者敌手术质量的整体评价;
(3)使患者更早地开展康复训练;
(4)降低术后并发症。
术前疼痛评估：
包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。再次评估疼痛、镇痛***及不良反应，调解镇痛计划。
围手术期疼痛处理：
围手术期镇痛：
评估危害后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控疼痛或区域阻滞镇痛。
多模式镇痛：
1.用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等。
2.药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用。
3.个体化镇痛：治疗计划、剂量、途径及用药时间应个体化。
关注特殊人群：
①儿童；②老年人；③疾病晚期；
④认知、交流有障碍者。
制定围手术期镇痛计划：
参考因素：手术类型及预期术后疼痛水平，并综合考虑种种治疗的利益危害。
疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。
术前准备：
1.药物调解，制止突然撤药。
2.降低术前疼痛和焦虑的治疗
3.作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；
4.患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。
术前镇痛：
部分患者由于原发疾病，需要术前镇痛治疗。
考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。
术后镇痛：
术后疼痛强度高，炎症反应重;差别手术的疼痛强度及疼痛连续时间有较大差别，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可接纳口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方法。
轻度疼痛：节清洗术，局部软组织手术，内牢固取出等。
中度疼痛：枢纽韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等。
重度疼痛：骨肿瘤手术，枢纽置换术，骨折内牢固术，截肢术等。
