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骨科医用耗材：400-0088-010
前列腺治疗仪：400-6655-292
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外牢固支具牢固带类产品---
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三角肌胸大肌入路
古板的开放内牢固手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路另有小切口三角肌劈开入路和改良肩枢纽前上方入路。而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。
下面和各人一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术要领。
特点：可用来处理险些所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。当有太过牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成危害。并且保存创伤大的缺点。
手术要领：在喙突及肱骨近端主干之间做一个 12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。如行枢纽置换术，可***笔直切口（虚线）（图 1）。
凭据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟
向内侧或外侧� ？肪猜�，沿着肌间沟翻开。向外侧� ？�，更切合血液回流的偏向。但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。在任何情况下，头静脉应予保存，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功效丧失。在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性疏散，以显露胸锁筋膜。自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的 Hohmann 拉钩）向侧方� ？羌�，用一个 Langenbeck � ？髑 ？想�。肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。� ？靼才旁诹想煜履艿贾律窬鹕�；因此需要制止太过牵拉。
袒露肱骨近端，并确认解剖标记（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。评估的骨折的形态。在切口远端处，袒露胸大肌。要小心� ？鞯奈恢帽苊馑鹕艘干窬�
小切口三角肌劈开入路
特点：小切口三角肌劈开入路即肩峰前外侧入路，也被称为劈三角肌入路。该入路最早仅适用于局限性手术，用于袒露止于肱骨大结节的肌腱和三角肌下的滑囊，但随着锁定钢板技术的生长与广泛应用，因其结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，并使钢板易于安排于***位置，可显著改善功效预后。也可用于肱骨近端髓内钉的手术。
小切口三角肌劈开入路与胸大肌-三角肌入路比较，钢板位置相同（均置于肱骨前外侧），而术中肢体旋转的角度差别，前者通过外展及内外旋转肢体，透过两个手术窗可清晰显露手术区域和钢板。
可取得相类似的功效预后，而同时具有古板胸大肌-三角肌入路不具备的优势，如软组织损伤更小、钢板植入更便当等优点，若术中全程注意腋神经的�；�，损伤腋神经的危害很是低。
手术操作：凭据骨折的形态及设定的手术方法，从肩峰远端 5 cm 肱骨外侧缘，做皮肤切口，与肱骨轴平行。皮肤的切口可做差别水平的延长，可是都不可以凌驾肩峰远端 5 cm，以为了�；ひ干窬�。
开皮之前，先标记出切口远端的界限第 1 条线，位于肩峰下 5 cm，即腋神经以上 1 cm 处。如果行微创接骨术，钢板要在腋神经的下面通过，在第 1 条线下方 2 cm 处绘制第 2 条线，在肱骨外侧，两条线之间就是危险区域
三头肌前内侧肌间隙的显露：在其肌纤维的前部及内侧部。劈开肌间隙，沿着三角肌纤维走行，可以获得一个出血少的入路至下方结构。要抵达最清楚的袒露，疏散三角肌近端达肩峰的边沿，远端不要凌驾肩峰下 5 cm，以制止损伤腋神经及使三角肌前部瘫痪。
在切口远端，可用手指在三角肌的深面触及腋神经，以确定其位置。这支神经绕着肱骨近端走行半周，从肩峰外侧插入三角肌。如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。在腋神经的下面，可用小切口置入螺钉。
改良肩枢纽前上方入路
特点：此弧形切口，沿皮肤 langer 破裂线走形，此手术入路不但拥有肩峰下前外侧入路的优点，切合微创原则，并且制止了真皮血管不须要的破坏，减少了皮肤瘢痕形成，可以满足现代人的美观要求。但文献报道及临床应用较少。
手术要领：自肩峰外侧下 2 cm 处做一长约 6 cm 弧形切口，显露三角肌，钝性疏散三角肌纤维，显露至肩袖，在三角肌下层沿肱骨主干偏向安排接骨板。
剥离三角肌入路
特点：这是美国学者 Michael Ting 在 2015 年首先报道的一种手术入路，仅在尸体标本上进行了研究，2017 年 7 月他又宣布了关于此入路的第二篇研究报道。
作者认为接纳剥离三角肌的要领可以保存三角肌的主要神经血管，同时很好的显露肱骨近端，有利于进行肱骨近端骨折以及肿瘤的手术操作。可是该入路的主要缺点在于软组织损伤及剥离较大，可能仅仅适合庞大的肱骨近端骨折以及骨肿瘤的患者。
手术方法：在肩锁枢纽内侧 3 cm 做横行切开直到锁骨，然后绕过肩枢纽和前臂外缘向下延长，止于三角肌止点下方 2 cm（图 9）。沿三角肌胸大肌筋膜剥离显露三角肌直到完全袒露三角肌止点。
锐性游离三角肌止点，注意小心�；ひ干窬托藕蠖�，然后以逆行方法向上剥离三角肌。当三角肌被剥离后腋神经的张力会下降并向外回缩。接着继续进行剥离直至显露肩袖的止点
和其他入路进行比较，在术野显露面积及肱骨近端骨性标记的显露上全面凌驾其他肩部入路。接纳剥离三角肌入路的方法肱骨近端平均袒露的外貌面积为 46 cm2，并且袒露面积与尸体高度以及肱骨长度并无关联，无论尸体标本巨细如何，接纳这一入路都可以显露很大面积的肱骨近端。
接纳剥离三角肌入路，在尸体标本上均可以很容易的直视下识别骨性标记。而其他入路则有 2 个到 3 个解剖标记无法直视需要触摸。
