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骨科医用耗材：400-0088-010
前列腺治疗仪：400-6655-292
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骨科创伤的疾病基础
创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功效上的紊乱，随之而爆发机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。
骨折界说
完整性丧失；连续性中断
骨折成因
1、直接暴力；2、间接暴力；3、积累性劳损；4、病理性
骨折分类
凭据骨折处皮肤粘膜完整性：
1、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）；
2、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
凭据骨折的水平和形态：
1、不全骨折 （裂缝、青枝）；
2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、破坏性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺疏散）。
凭据骨折端的稳定水平：
1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）；
2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、破坏性），骨折端易移位或复位后易再移位。
骨折移位：1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短移位；4、疏散移位；5、旋转移位。
创伤的全身反应
1、神经应激反应；2、内排泄系统反应；3、代谢反应；4、血循环系统反应；5、脏器反应；6、免疫反应。
骨折局部体现
一般体现：疼痛、肿胀、功效障碍、青紫等。
特有体征：畸形、异�Ｔ硕⒐遣烈艋蚬遣粮�。
注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感。
骨折的X线体现
1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段；
2、凡疑为骨折，通例进行X线射片检查；
3、纵然明确为骨折，也要射X线片检查。
骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个枢纽在内的正、侧位片，须要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行比照。
值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收� ？煞浩鸸钦巯�，如腕舟状骨骨折。
创伤的并发症
创伤性休克（traumatic shock）
脂肪栓塞综合征（FES）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
弥散性血管内凝血（DIC）
熏染
脂肪栓塞综合征（FES）
脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。
病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。
临床体现：差别很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。
筋膜间隙综合征（CS）
肢体创伤后爆发在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干爆发进行性缺血坏死。
好发部位
前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧
小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室
手部、足部
挤压综合征
肢体、臀部等肌肉富厚部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红卵白尿、急性肾功效衰竭的综合征。
挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。
晚期并发症：坠积性肺炎；褥疮；下肢深静脉血栓形成；熏染；损伤性骨化；创伤性枢纽炎；枢纽僵硬；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩
骨折愈合历程
骨的愈合：1、原发性骨痂反应；2、内、外骨痂的形成和链接：（1）肉芽组织修复期；（2）原始骨痂形成期；（3）成熟骨板期；（4）塑形期
骨折的治疗原则和要领
治疗骨折有三大原则，即复位、牢固和功效锤炼。
1、复位：复位是将移位的骨折段恢复正�；蚪跽５慕馄使叵�，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要办法，也是骨折牢固和功效锤炼的基础。早期正确的复位，是骨折愈合历程顺利进行的须要条件。
2、牢固：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下抵达牢固愈合，是骨折愈合的要害。
3、功效锤炼
复位
复位的标准：解剖复位；功效复位
复位的要领：手法复位；切开复位
切开复位的指征
1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
2、枢纽内骨折，手法复位后对位不良，将影响枢纽功效者；
3、手法复位未能抵达功效复位的标准，将严重影响患肢功能者；
4、骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；
5、多处骨折，为便于护理和治疗，避免并发症，可选择适当的部位行切开复位。
切开复位的优缺点
优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不可复位的骨折抵达解剖复位。***的内牢固，可使病人提前下床运动，减少肌萎缩和枢纽僵硬�；鼓鼙愕被だ�，减少并发症。
缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视。主要有：
1、切开复位时疏散软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如加用髓内钉内牢固，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。
(1) 胫主干中、下1/3骨折接纳切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应。
(2) 胫主干上、中1/3交界处骨折接纳切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入主干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨主干的血液供应。
2、增加局部软组织损伤的水平，降低局部对抗力，若无菌操作不严，易爆发熏染，导致化脓性骨髓炎。
3、切开复位后所用的内牢固器材如选择不当，术中可能爆发操作困难或影响牢固***。质量不佳时，可因氧化和电解作用，爆发无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。内牢固器材的放弃，大多需再一次手术。
牢固
外牢固：石膏绷带；小夹板；外展架；连续牵引；外牢固器
内牢固：接骨板；螺钉；髓内钉；克氏针
有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内牢固。
功效锤炼
1、早期：1－2周，患肢肌主动舒缩运动；
2、中期：2周后，骨折上下枢纽运动；
3、晚期：临床愈合后，增大枢纽运动规模和肌力。
我国骨折治疗进展
1、闭合复位，石膏牢固
2、闭合复位，小夹板牢固
3、切开复位，钢板内牢固
4、髓内牢固
5、生物学接骨术(BO)：①微创、保存骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内牢固；④不牢固骨折邻近枢纽，早期运动.
牢固技术生长概况
内牢固：加压接骨板；髓内钉；加压螺钉
开放性骨折
开放性损伤的治疗：1、清洁伤口的处理；2、污染伤口的处理；3、清创术：争取6~8小时内清创；4、熏染伤口的处理
清创术的办法与要点：彻底清除；循序渐进；扩大规模；由浅入深；大宗冲洗
皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等。
伤口缝合：一般创口可分为污染和洁净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。
创伤性截肢：伤肢可否保存和保存后有无功效，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应坚决截肢。
创伤科常见下肢骨折举例
1、股骨颈骨折
部位：松质骨与密质骨交界
占全身骨折6%~10%
多见60岁以上老人
近年发病率有所上升
诊断要点：髋部疼痛； 髋枢纽功效丧失；畸形；X线
治疗要领
古板疗法：手法整复；穿丁字鞋；皮肤牵引；骨牵引；配合中药
手术疗法：三翼钉；加压螺丝钉；多根克氏针；带血管植骨；人工髋枢纽
治疗上的二浩劫题：股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高；并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮等）
2、股骨转子间骨折
致密纵行骨板
颈干承重结构
血运富厚
手术治疗
优点：早期下床负重；功效恢复快；减少并发症
缺点：手术创伤、麻醉危害；熏染
3、股主干骨折
股主干解剖特点：
骨皮质坚固、厚（蒙受较大的应力）
肌肉附着点多（收缩移位，易生长）
血管富厚（易损伤A、V、N）
治疗要领：抽吸枢纽瘀血；骨牵引（维持枢纽间隙）；切开复位内牢固（使枢纽面平滑，避免创伤枢纽炎）
5、髌骨骨折
治疗要求：属于枢纽内骨折，枢纽面平滑，恢复膝枢纽屈伸功效
无移位：抽吸瘀血，伸直位外牢固
有移位：手术内牢固
尽早练习股四头肌
6、胫骨平台骨折
胫骨上端扩大部分
笔直转达暴力
多见青壮年
枢纽破坏严重
骨折特点：枢纽面不平整，破坏严重，骨折不稳定。伴有枢纽结构（韧带、半月板）损伤。
手术治疗要求：解剖对位；尽早练习膝枢纽
7、胫腓主干骨折
横截面----上1/3为“三角形” ，1/3为“四方形”
胫骨薄弱点-----交界处中下1/3
下1/3处-----皮包骨（表浅），易开放性骨折
认识“膝——踝枢纽轴”的意义
生物力学上：胫骨是维持膝与踝枢纽面平行的生理轴。
当胫骨骨折时，泛起成角，旋转移位，则破坏枢纽轴的平行，而爆发创伤性枢纽炎。
认识小腿肌肉筋膜分区的意义
互不相通
深筋膜包裹
当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征
诊断要点
小腿肿胀，疼痛，功效丧失
畸形：旋转、成角、缩短
检查：骨擦音、异�Ｔ硕�
X线
并发症
手术适应症：合并血管神经损伤；胫骨多段骨折；手法复位不乐成（软组织嵌入）；合并有膝枢纽与踝枢纽损伤；开放性骨折
手术方法：钢板螺丝钉内牢固；外牢固支架；交锁髓内针内牢固
优点：可达满意功效和外形
缺点：并发熏染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死
骨科创伤相关的抗凝治疗
外洋骨科创伤患者VTE发病率高
髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%
骨科大手术围手术期血栓危害最高，不接受药物预防的患者危害达40-60%
下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者爆发VTE危害最高
ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防
关于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防步伐（1B级）
关于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防步伐（1B级）
ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE***预防药物
对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程是非）
2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；低剂量普通肝素
2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调解剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林
对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程是非）
2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；达比加群；阿哌沙班；利伐沙班；低剂量普通肝素
2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调解剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林
ACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因
其他VTE预防步伐的局限之处
1、可能增加出血危害：磺达肝癸钠；利伐沙班；VKA
2、可能疗效降低：小剂量普通肝素；VKA；阿司匹林；单用IPCD
3、缺乏恒久***性数据：阿哌沙班；达比加群；利伐沙班
中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE
2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》宣布，共识指出：
接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝枢纽周围骨折和膝枢纽以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后接纳低分子肝素预防：住院后应用通例剂量至手术前12h，术后12h后继续应用
接受膝枢纽以远单发骨折手术治疗患者，若不保存高龄、VTE病史等情况，术后预防计划与髋部骨折相同；若保存危险因素，术前术后均需药物预防，计划与髋部骨折相同
EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防
推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：
骨盆骨折需手术牢固或恒久卧床休息(＞5天)
庞大性下肢骨折(界说为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术牢固或恒久卧床休息(＞5天)
脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹
创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的***预防方法。
