《淮南市统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇实施计划（试行）》
宣布时间：2019-06-11 13:44:09
来源：淮南市人民政府网站
作者：admin
凭据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗包管制度的实施意见》（皖政﹝2016﹞113号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇实施计划（试行）的通知》（皖政办﹝2019﹞14号）文件要求 ，我局起草了《淮南市统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇实施计划（试行）》(征求意见稿) ，征求宽大网民意见和建议。请于2019年6月20日前将意见反响至市医保局包管待遇科（联系人：李茜。电话：6686772,15855447780 ，办公室传真电话：6686903）。
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淮南市统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇实施计划(试行)（征求意见稿）
为贯彻落实安徽省人民政府办公厅印发的《安徽省统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇实施计划（试行）》（皖政办﹝2019﹞14号） ，统一城乡居民基本医疗包管和大病包管包管待遇 ，制定本实施计划。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导 ，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中 ，三中全会精神 ，深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神 ，坚持兜底线、织密网、建机制 ，整合城乡居民基本医疗包管和新型农村相助医疗制度 ，完善统一的城乡居民基本医疗包管和大病包管制度 ，推动实现包管越发公正、治理越发规范、医疗资源利用越发高效。
二、基来源则
(一)以收定支 ，收支平衡。坚持收定支收支平衡、略有结余的原则 ，因地制宜 ，适度包管 ，合理确定待遇标准。
(二)有序衔接 ，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病包管、医疗救助等制度 ，妥善处理既有包管政策 ，实现平稳过渡。
（三）包管基本 ，提升质量。坚持以� ；疚� ，完善门诊、住院、大病包管包管政策 ，连续提升城乡居民医疗包管质量。
三、包管待遇
参保人员在定点医疗机构（急诊抢救除外）爆发的政策规模内医药用度 ，按以下划定执行：
（一）门诊
1.普通门诊。在参保市域内一级及以下医疗机构爆发的普通门诊医药用度报销比例为55%。以人为单位 ，不设年度起付线 ，报销限额为每人每年200元。市域内二级医疗机构普通门诊用度不予报销。
2.常见慢性病门诊。省内医疗机构爆发的常见慢性病门诊医药用度报销比例为65%。人均年度起付线300元 ，申请一个病种报销限额为2000元 ；申请二个或以上病种报销限额为4000元。省外医疗机构爆发的常见慢性病门诊医药用度不纳入报销规模。
3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构爆发的特殊慢性病门诊医药用度按当次就诊医疗机构普通住院政策报销 ，年度内按就诊最高类别医疗机构盘算一次起付线。省外医疗机构爆发的特殊慢性病门诊医药用度按省内划定纳入报销规模。
4.其他门诊。
建立稀有疾病门诊报销制度。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发枢纽炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭卢症、肌萎缩性侧索硬化症等七种稀有病纳入门诊报销规模。一个医保结算年度内 ，因其中一种疾病门诊累计用度达1万元以上且治疗本疾病的 ，比照本市三级医院住院报销政策执行。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症由实施细则另行划定。
（二）普通住院
1.起付线与报销比例
一级及以下医疗机构起付线200元 ，报销比例85% ；
二级和县级医疗机构起付线500元 ，报销比例80% ；
三级（市属）医疗机构起付线700 ，报销比例75% ；
三级（省属）医疗机构起付线1000元 ，报销比例70%。
关于上年度次均用度抵达或接近上一级别医疗机构的 ，可执行上一级别医疗机构报销政策。
到市域外（不含省外）住院治疗的 ，上述类别医疗机构起付线增加一倍 ，报销比例降低五个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的 ，起付线按当次住院总用度20%盘算（缺乏2000元的 ，按2000元盘算 ，最高不凌驾1万元）。报销比例60%。
2.封顶线与保底报销
（1）一个包管年度内 ，基本医疗包管基金报销额度实行累计封顶（含临盆住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等） ，封顶线为30万元。
（2）对普通住院爆发的切合划定的医药用度实行保底报销 ，报销比例省内医疗机构45% ，省外医疗机构40%。
3.特别划定
（1）除急诊抢救或属参保人员务工（经商地）、恒久居住地外 ，未治理转诊手续在市外就医的 ，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
（2）医保按病种付费等政策另行划定。
（三）临盆住院
临盆（含剖宫产）住院定额补贴1000元。有并发症和合并症住院的按普通住院政策执行 ，但不再享受定额补贴。
（四）意外伤害住院
通过政府招标采购 ，由商业包管公司承办。
（五）大病包管
一个包管年度内 ，参保人员担负的合规医药用度累计凌驾大病包管起付线的部分 ，大病包管基金分用度段按比例报销。
1.起付线。一个包管年度计一次起付线 ，大病包管起付线为1.5万元。
2.报销比例。大病包管起付线以上5万元以内段 ，报销比例60% ；5--10万元段 ，报销比例65% ；10--20万元段 ，报销比例75% ；20万元以上段 ，报销比例80%。
3.封顶线。省内医疗机构大病包管封顶线为30万元 ，省外医疗机构大病包管封顶线为20万元。
四、有关要求
（一）由市医疗包管局制定具体实施细则。政策整合后 ，本实施计划中待遇低于原有标准的 ，原政策可暂坚持稳定 ，逐步向全市统一尺度过渡。建档立卡贫困人口综合医疗包管待遇按中央和省有关文件执行。
（二）本实施计划自2019年7月1日起施行。
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附件：
安徽省城乡居民医疗包管三级（省属）医院及淮南市慢性病病种规模
一、三级（省属）医院
中国科技大学隶属***医院（安徽省立医院）、安徽医科大学***隶属医院、蚌埠医学院***隶属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二隶属医院、安徽中医药大学***隶属医院、安徽中医药大学第二隶属医院（安徽省针灸医院）、中国人民解放军联勤包管步队第九0一医院、武警安徽省总队医院、安徽省儿童医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌埠医学院第二隶属医院、安徽医科大学第四隶属医院、安徽医科大学隶属巢湖医院、皖南医学院第二隶属医院、安徽医科大学隶属阜阳医院、安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学***隶属医院西区）、安徽医科大学隶属口腔医院（安徽省口腔医院 ，视同省属三级医院治理）。
不在合肥市域内的省内步队医院、其他省属医院等纳入属地治理。
二、常见慢性病病种规模
高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功效不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、结肠炎和克罗恩病、慢性运动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功效亢进、甲状腺功效减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性枢纽炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癫、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病时机性熏染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于七岁）、慢性肾功效不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨坏死。
三、特种慢性病病种规模
再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、起搏器植入术后、渐冻症。
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