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金属内牢固物广泛应用于骨折的治疗，导致金属内牢固物存留的患者逐渐增多，同时患者和骨科医师也面临一个不可回避的问题，即所置入的内牢固物后期是否需要取出？虽然目前文献报道在差别国家对内牢固物取出标准及取出率差别较大[1]，但临床上基于骨折内牢固术后并发症(如熏染、金属过敏、内牢固物周围疼痛或刺激、骨骼发育不可熟、内牢固物断裂、延迟愈合或骨不连、内牢固物周围骨折等)导致的内牢固物取出标准没有异议。而对以预防金属毒性、腐化、致癌及骨折愈合后应力遮挡、细菌定植、后期手术取出困难、进一步功效恢复等为目的而导致内牢固物取出的看法是保存争议的。Hanson等[2]曾对来自65个国家加入AO集会的骨科医师进行视察发明，58%的医师不推荐通例取出内牢固物，而48%的医师认为内牢固物取出的危害大于连续存留的倒运影响，大大都医师怀疑内牢固物存留所导致的倒运影响如应力遮挡、过敏及致癌作用的实际临床意义。Vos等[1]的视察研究显示，在英国，内牢固物的取出率不到20%，92%的骨科医师认为无症状的患者内牢固物存留是***的，56%医师不认为内牢固物的存留会增加再骨折、熏染、过敏或肿瘤爆发的危害，只有60%的骨科医师认为，关于16岁以下的患者内牢固物的取出应作为通例程序。大大都骨科医师主要出于内牢固取出的高并发症危害及取出困难等因素考虑，而不推荐取出内牢固物。Reith等[3]则通过一项回首性随访研究发明，内牢固物取出并不会增加并发症爆发率(10%)，与首次骨折内牢固手术相当，而患者对内牢固物取脱手术的整体满意度高达96%。因此，他们认为从患者的角度考虑，内牢固物取出应作为通例程序。在芬兰，内牢固物取出也确实被作为一项通例手术执行，取出率达80%[1]。然而，Onche等[4]通过多中心前瞻性研究发明，患者针对内牢固物取出花费(708.37±22.10)美元，需要的病假时间为11～16 d，他们认为将骨折愈合后内牢固物取出作为通例程序会导致大宗医疗资源浪费，对患者而言既增加了医疗开支，也浪费了大宗事情时间�？杉�，目前仍难以建立内牢固物取出与否的普遍标准。
由于差别部位骨折愈合后内牢固物取出标准保存差别，目前临床也并无充分的循证支持和指导性意见。笔者试图凭据骨折愈合后内牢固物存留差别部位，对目前海内外在内牢固物存留与否这一问题的研究进展进行综述，为临床医师判断差别部位内牢固物是否需要取出提供参考。
1 上肢
1.1 锁骨
大大都骨科医师赞成对锁骨移位骨折接纳切开复位内牢固手术治疗，但锁骨骨折术后内牢固物是否应该取出尚存争议。Naimark等[5]对73例锁骨中段骨折术后患者进行平均4.2年的随访显示，锁骨内牢固物取出率为15%。实际上，内牢固物取出者上肢枢纽功效及患者敌手术满意度明显差于内牢固存留者，剖析其原因，可能术后连续较差***并不是由内牢固物直接导致，而是其他病因如锁骨上神经瘤或骨折复位不良等所致。因此，应慎重建议患者锁骨内牢固物的取出，内牢固物取出并不可包管消除或减轻患者目前的症状。别的，差别的内牢固方法对锁骨骨折术后内牢固物取出也有影响。Naimark等[5]研究发明，锁骨骨折接纳重建塑形钢板牢固术后，内牢固物取出率较锁骨标准板牢固低(12.5%∶23.5%)，但两种牢固的疗效无差别。VanBeek等[6]的研究也证实了这一看法，接纳重建板与标准板术后内牢固物取出率为10.7%∶21.4%。其原因可能是重建板具有低切迹及斜边设计，可以***降低内牢固物置入后的突出及刺激症状。James等[7]的生物力学研究标明，锁骨骨折愈合后，差别位置钢板取出后剩余螺钉孔洞偏向会影响锁骨的力学强度，从而增加再骨折危害，即锁骨前下方钢板螺钉取出后强度优于上方钢板螺钉取出后。该研究提示对锁骨上方钢板取出应慎重，若取出后患者剧烈运动，应注意有再骨折危害。
1.2 肱骨
由于肱骨骨折术后内牢固物取脱手术的高危害，普遍认为，关于术后内牢固物的取出，若无须要手术指征是不推荐的。Lovald等[8]也认为，肱骨骨折术后并发症是导致内牢固取出的主要原因。在通过统计全美住院患者的大样本数据剖析显示，因患者并发症导致肱骨内牢固物取出占全年行肱骨骨折内牢固手术的10.2%(755/7 391)，主要并发症为骨折不愈合(17.5%)、内牢固断裂(11.7%)、熏染(9.8%)及再骨折(6.9%)等。但最近对肱骨近端内牢固物存留的研究认识则相反，Acklin等[9]通过回首性研究20例有症状的肱骨近端锁定钢板取出患者发明，内牢固物距肱骨大结节平面距离在(6.9±3.0)mm(<8 mm)以内可能引起枢纽运动受限、疼痛、枢纽撞击等症状，认为肱骨近端锁定钢板内牢固物的取出可以提高患者肩枢纽功效，但伴有肩部损伤的患者除外。Kirchhoff等[10]的一项前瞻性研究也标明，肱骨近端内牢固物取出可有助于患者肩枢纽功效恢复。因此，普遍取出肱骨内牢固物尚需进一步证实，但关于运动受限、肩峰撞击或疼痛等症状的患者，肱骨近端内牢固的取出是有须要的。
1.3 尺桡骨
钢板内牢固是前臂骨折治疗的"金标准" ，而前臂骨折愈合后内牢固物是否需要取出一直保存争议。大都医师担心前臂内牢固物恒久存留导致骨密度降低或应力遮挡而爆发再骨折，以及恒久袒露于金属腐化庞大情况等危害，因而推荐患者在前臂骨折愈合后通例取出内牢固物。与之相反，也有学者认为保存前臂钢板是可以耐受的，不会影响前臂骨密度及手的抓握强度，能够包管正常功效的发挥。有多篇文献显示，内牢固物的存留不会增加前臂再骨折爆发率。Langkamer和Ackroyd [11]虽然报告前臂骨折术后内牢固物取出并发症爆发率达40%，推荐前臂骨折愈合后内牢固钢板只在有严重症状情况下才建议取出，但遗憾的是，他们认为并发症的高发与手术医师的经验直接相关，因此推荐手术实施尽量不要授权年轻医师开展。Yao等[12]也认为关于无症状的患者，前臂内牢固物取出没有须要。文献报道前臂内牢固物取出后再骨折率为0.5%～25%[13]。Yao等[12]报告的再骨折率为12.9%，他们通太过析前臂钢板内牢固物取出后再骨折相关危害因素，认为前壁内牢固物取出再骨折爆发与最初的骨折类型及是否保存骨缺损相关，即首次骨折为破坏性骨折或手术未获得充分复位，或内牢固物取出前保存皮质骨缺损的患者，内牢固物取出后再骨折爆发危害更高。别的，再骨折还与内牢固物的取出至首次手术的时间间隔相关，应不少于18个月。因此推荐在内牢固物取出后4个月内制止太过负荷运动。
1.4 掌指骨
目前关于掌指骨骨折内牢固物是否取出的研究报道较少，临床关于接纳克氏针内牢固的患者，克氏针一般应在术后4～6周凭据临床与影像学评价骨折愈合后取出[14]，而关于骨折接纳钢板内牢固者，主要依据患者症状及意愿而定，如内置钢板偏大或内牢固物导致的刺激症状如腱鞘炎、肌腱粘连或摩擦、内牢固物突出皮下、枢纽运动受限，这些情况下应取出掌指骨内牢固钢板。有文献报道，掌指骨骨折内牢固物取出肌腱损伤爆发率可达15%[15]。因此，Xing和Tang[14]认为，若无上述症状不建议取出内牢固物，而患者要求取出，则应在首次内牢固术后半年至1年后取出。
2 下肢
2.1 耻骨联合及下胫腓联合
关于下肢经枢纽的内牢固物，如耻骨联合、下胫腓联合等，由于经枢纽的循环载荷容易导致金属内牢固物的疲劳断裂，目前普遍看法认为最***的方法是在完全负重前取出内牢固物。然而这一看法目前仍保存争议。Giannoudis等[16]通过对74例耻骨联合疏散接纳钢板内牢固的患者进行平均41.7个月随访发明，患者术后并发耻骨上疼痛、性功效障碍等并发症并非与内牢固物相关，甚至钢板的松动及断裂也不会引起疼痛或不适，认为通例取出耻骨联合钢板没有须要。虽然，他们也认可关于育龄妇女备孕前是否需要取出耻骨联合钢板需要进一步研究证实。别的，Raman等[17]的研究也支持这一看法，他们报告耻骨联合内牢固物取出率为3.5%(17/482)，认为内牢固物的取出应基于患者的局部症状是否与内牢固物存留相关，不然其症状改善率较低。耻骨联合内牢固物存留对育龄妇女孕产的影响尚未引起重视。目前没有直接的证据标明内牢固物的存留对妇女有身及生产有倒运影响，但产科医师不建议产妇在保存内牢固物情况下进行顺产，别的，其对产妇潜在的心理影响也禁止忽视。因此，Raman等[17]照旧推荐关于年轻女性患者，耻骨联合的内牢固物应通例取出。
下胫腓联合螺钉是稳定下胫腓枢纽不稳的主要技术。支持取出者认为，螺钉的存留会影响胫腓骨相对运动，限制踝枢纽的背伸，在负重下可能导致螺钉断裂，目前临床上支持在内牢固术后6～8周下地负重前取出。但Schepers[18]并不支持通例取出下胫腓联合螺钉，他认为取出与存留的临床结果并无差别，下胫腓联合螺钉存留后的断裂并不会引起明显的倒运影响。Hamid等[19]研究认为，下胫腓联合螺钉断裂的患者，其踝枢纽功效不差于甚至优于螺钉完整存留的患者，这否定了下胫腓联合螺钉通例取出的须要性，而这一看法也反应在最近的关于下胫腓联合螺钉的视察中，显示2004年、2008年、2010年患者下胫腓联合螺钉的存留率划分为8%、14%、35%[20]。下胫腓联合螺钉取出的适应证包括首次手术4～6个月后，螺钉应被证实引起明确的并发症，如背屈受限、明显疼痛或不适[18]。虽然，该结论需要进一步的临床比照研究证实。
2.2 股骨
髋部骨折在中老年人群中是一种常见的骨折，手术治疗髋部骨折是临床治疗的"金标准" 。Kovar等[21]认为，除有临床症状的内牢固物外，不推荐老年髋部骨折愈合后内牢固物取出。骨质疏松是低能量损伤后导致老年髋部骨折的主要原因，有报道股骨近端内牢固物取出后继发再骨折爆发率为9%[20]。Buciuto等[22]的一项随机前瞻性研究标明，在20例老年转子间骨折愈合后因症状性内牢固物取出患者中，35%(7/20)在术后泛起股骨颈骨折。生物力学研究也显示，在内牢固物取出后，股骨颈部泛起的骨缺损进一步削弱原有骨质疏松而导致的股骨近端强度下降，载荷应力作用下骨质泛起塌陷更倾向于进一步爆发骨折。因此，Legnani等[23]认为，老年患者由于骨质疏松及骨量减少，髋部骨折内牢固物的取出必须慎重评估，若必须取出，对伴有骨质疏松患者建议抗骨质疏松治疗。别的，也有学者提出接纳股骨颈钉孔骨质缺损处填塞植骨并配合抗骨质疏松药物联合治疗[24]。股骨颈骨折患者较转子间骨折患者年轻，大部分医师不推荐股骨颈内牢固物取出，但Zielinski等[25]通过一项国际性多中心随机比照研究，对股骨颈骨折愈合后内牢固物存留的患者与因连续性疼痛或功效受限导致内牢固物取出的患者进行比照，结果显示股骨颈骨折愈合后内牢固物的取出可增进患者躯体功效的连续改善，从而能提高患者生活质量。因此他们建议，关于股骨颈骨折内牢固后的年轻患者，在骨折愈合后如果保存功效恢复不睬想可以选择取出内牢固物。
股主干骨折接纳髓内钉牢固是一个较好的选择，髓内钉作为一种应力疏散装置，目前没有证据显示股骨骨折愈合后髓内钉内牢固会泛起应力遮挡，但一般推荐内牢固物的存留时间至少坚持至术后12个月。Hui等[26]为明确成人股主干骨折愈合后髓内钉去除须要性和取出率，通过对74枚股骨髓内钉平均长达3年的随访发明，人群股主干骨折髓内钉取出率约为20%，而导致患者内牢固物取出主要原因是髓内钉引起的连续疼痛或刺激症状。Toms等[27]报告的一组患者显示的股骨髓内钉取出率为37%，认为相较于内牢固物存留患者，股骨髓内钉的取出可以提高患者的主观身心满意度。因此关于无症状的患者，通例取出股骨髓内钉是不推荐的，但适度宽松的取出适应证将有助于提高患者满意度。
2.3 胫骨
目前，骨科医师尚缺少判断胫骨骨折愈合后髓内钉是否取出的参考标准。Vos和Verhofstad[28]认为，下肢髓内钉的取出适应证为：软组织刺激、患者要求、膝部疼痛或枢纽运动受限及熏染等。Im和Lee[29]认为，在经历胫骨骨折髓内钉内牢固术后，关于患者年龄<50岁、内牢固术后>12个月且骨折愈合者推荐内牢固物取出。关于年龄≥50岁的患者，内牢固物不推荐取出。阻挡通例取出髓内钉的学者认为，髓内钉对应力的遮挡作用是可以忽略的，且年轻患者髓内钉取出更困难。Sidky和Buckley [30]通过对胫骨骨折髓内钉内牢固患者进行临床随访视察，在排除不愈合、熏染等并发症导致的须要取出患者后，发明内牢固物取出率为23.9%(29/121)，内牢固术后的主要症状是疼痛，包括膝枢纽及腿部内牢固物突出部位疼痛。
膝枢纽疼痛是胫骨内牢固物取出的重要指征，有报道对有症状的患者在胫骨髓内钉取出后，56%的患者发明症状好转或改善，但也有12%的无症状患者在取出内牢固物后新发膝枢纽疼痛。Karladani等[31]研究发明，胫骨髓内钉取出后，56%的患者疼痛减轻，疼痛改变不明显者为19%，疼痛加重者为25%。因为在内牢固物取出后疼痛缓解水平差别，因此，骨科医师应该谨慎判断导致膝枢纽疼痛的原因，而不可简单地归因于内牢固物的存留。Katsoulis等[32]的一项Meta剖析研究标明，胫骨髓内钉牢固术后前膝疼痛爆发率高达47.4%，他们认为引起疼痛的原因是多方面的，如枢纽软骨损伤、髌下脂肪垫损伤、髌韧带损伤以及髓内钉突出等。Leliveld和Verhofstad[33]则认为，前膝疼痛可能是由于医源性的髌下神经损伤所致，在这种情况下前膝疼痛通过内牢固物的取出得不到缓解，而内牢固物取出历程中可能会导致髌下神经损伤。因此，临床胫骨髓内钉取出对缓解膝前疼痛是有限的，内牢固物的取出应基于有明确适应证的患者。
2.4 足踝
由于负重运动、穿鞋摩擦及有限的软组织笼罩，足踝部内牢固物存留引发的症状可能会更多。目前的看法认为，关于足踝部内牢固物存留相关的疼痛，选择内牢固取出会更有利。为评价足踝部内牢固物取出对患者的影响，Williams等[34]通过一项前瞻性研究，对69例足踝部骨折行内牢固物取出的患者进行主观疼痛和满意度视察，结果发明患者在内牢固物取出后平均视觉模拟评分(VAS)明显降低，65%的患者在内牢固物取出后疼痛完全消失，患者满意度为91%。因此，部分学者认为，关于足踝部有症状的患者，内牢固物取出可减轻患者疼痛和提高患者满意度[35]。可是踝枢纽骨折愈合后泛起慢性疼痛的原因许多，如内牢固刺激、骨赘形成、枢纽内损伤、滑膜炎等，所有内牢固物取出对疼痛的缓解是有限的。Brown等[36]研究22例踝枢纽骨折愈合后有症状的患者，在经历内牢固物取出后，仍有50%(11/22)的患者症状未获得改善。因此有学者提出，纯粹接纳内牢固物取出治疗踝枢纽骨折愈合后的慢性疼痛是有限的，建议接纳枢纽镜干预联合内牢固物取出可更***地改善患者踝枢纽慢性疼痛症状[37]。
3 脊柱
目前脊柱内牢固融合手术的开展已经很是普遍，而脊柱融合是一个很是庞大的历程，关于脊柱乐成融合后内牢固物是否需要取出，目前仍保存争议。临床症状如熏染、椎弓根螺钉置钉过失、内牢固失败或突出，以及通例骨折非融合牢固等，接纳内牢固物取出是可接受的。Stavridis等[38]为评价胸腰椎后路融合后内牢固物取出对患者的影响，回首性研究57例胸腰椎骨折或退变性疾病经后路牢固融合后因疼痛导致内牢固物取出的患者，61%术后疼痛有所缓解，67%对内牢固物取出满意，但取出术后并发症爆发率为8.8%，认为关于脊柱内牢固物取出的患者，应严格掌握适应证，术前应与患者进行充分交流和见告相关并发症，制止过高的期望值。相反，有学者认为脊柱内牢固物取出并非有益。Sedney等[39]认为，脊柱内牢固融合在内牢固物取出后因矢状面平衡改变会泛起椎体自发性骨折，因此推荐关于矢状面偏移>10 cm的患者，纵然内牢固术后节段间泛起良好融合，内牢固物也应尽量继续保存。Deckey等[40]则认为，脊柱内牢固物的取出会增加椎体塌陷，内牢固物的取出应制止或者仅进行部分取出，对骨质疏松患者更应注意。
别的，目前关于青少年特发性脊柱侧弯(AIS)患者内牢固矫形融合后内牢固物取出的利弊认识尚不明确，但普遍看法选择保存内牢固物。Bago等[41]报告AIS矫形术后内牢固物10年内存留率为76.5%。Helenius等[42]对AIS矫形融合后内牢固物取出与连续存留患者进行20的随访，发明内牢固物连续存留患者胸、腰矫正角丧失明显小于内牢固物取出患者，认为内牢固物的存留可通过应力遮挡，使融合的节段在屈曲历程中坚持稳定。Potter等[43]的研究也支持这一看法，他们发明在AIS融合内牢固物取出后会泛起恒久的生理曲度沉陷，而矫形曲度的丧失主要爆发在主胸弯及胸腰弯，但内牢固物的取出对脊柱矢状面曲率及矢状面平衡影响较小。因此他们建议对AIS内牢固物的取出需谨慎，术前应获得患者及家属的知情同意。
4 总结及展望
骨科医师应该进一步了解内牢固物取出的手术指征及内牢固物取出的现实危害及益处，可是，岂论在什么情况下将骨折愈合后内牢固物的取出作为一个通例治疗程序不但会增加患者不须要的医疗花费，也增加了患者并发症的爆发危害。目前，海内外大都骨科医师对内牢固物取出与否这一问题尚无统一指导标准，因此，建立一个普遍的基于科学循证依据的金属内置物取出的指导原则很有须要。
